Medicação antirreabsortiva e antiangiogênica na Odontologia: fatores de risco, tratamento da MRONJ e informações recentes / Antiresorptive and antiangiogenic therapies in Dentistry: risk factors, MRONJ-medication and recent information

O objetivo desta revisão foi atualizar o conhecimento básico sobre medicações antiangioênicas e antirreabsortivas, além dos bifosfonatos, e discutir condutas clínicas, protocolos de tratamento e gerenciamento da osteonecrose que podem ser adotados para benefício dos pacientes na Implantodontia. Devido à ocorrência de novos casos de osteonecrose após o uso de medicações antiangiogênicas e antirreabsortivas, a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sugeriu a mudança de nomenclatura Bronj (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) para MRONJ (Medication-related osteonecrosis of the jaw). O tipo de medicação e a indicação da mesma (câncer, mieloma múltiplo, osteoporose/osteopenia) devem ser levados em consideração no manejo dos pacientes. Há controvérsias sobre a suspensão das medicações (Drug Holiday) e testes que predigam o risco de MRONJ. Novas pesquisas realizadas em cobaias procuram determinar o efeito do alendronato ministrado sistemicamente, após a cirurgia, sobre a osteointegração de implantes, neoformação óssea e reabsorção de enxerto ósseo. Outra abordagem de pesquisa sobre bifosfonatos aplicados sobre a superfície dos implantes, com o objetivo de melhorar a osteointegração, está sendo realizada em humanos e em cobaias. A constante atualização dos profissionais de saúde se faz necessária para tratamentos mais eficientes e com menor risco aos pacientes.

The objective of this review is to update the basic knowledge about antiangiogenic and antiresorptive medications, in addition to bisphosphonates and discuss clinical procedures, treatment protocols and management of osteonecrosis, which can be adopted for the benefit of patients seeking dental implant treatment. Due to the occurrence of new cases of osteonecrosis after using antiangiogenic and antiresorptive medications, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) suggested changing Bronj nomenclature (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) to MRONJ (Medication-related osteonecrosis of the jaw). The type of medication and treatment indications (cancer, multiple myeloma, osteoporosis/osteopenia), should be taken into consideration for patient management. There is controversy about the suspension of medications (Drug Holiday) and tests to predict the risk of MRONJ. New animal model studies try to determine the effects of alendronate as systemically administered, after implant surgery, on bone formation and bone graft resorption. Other studies at human and animal investigate the role of bisphosphonates as biological coatings at implant surfaces to improve osseointegration. Continuing dental education is mandatory to provide more efficient treatments with less risk to patients.

Penetração submucosa de material de moldagem na carga imediata: considerações, riscos e caso clínico / Submucosal penetration of impression material around peri-implant soft tissues during immediate loading procedures: considerations, risks, and case report

As manobras para reabilitação com próteses totais fixas implantossuportadas em carga imediata são desgastantes e podem levar o profissional a acelerar o processos. Existe o risco de penetração do material de moldagem na região submucosa após a transferência da posição dos implantes e sem a evidência visual, o clínico pode não desfazer a sutura, gerando grandes quantidades de material na região. Este trabalho alerta para este risco e discute as consequências através de um caso clínico.

The procedures for rehabilitation with complete, fixed, implant-supported prostheses under immediate loading are demanding and can make the clinician speed up the processs. There is the risk of submucosal penetration of the impression material after implant transferring procedures and with no visual evidence sutures will not be removed with large amounts of the impression material inside the wound. This paper points out to this risk and discuss the consequences through a clinical case report

Exposição da tela de titânio por trauma mecânico parafuncional após reconstrução óssea / Exposure of titanium mesh by parafunctional mechanical trauma after guided bone regeneration: a case report

Características e hábitos dos pacientes podem comprometer tratamentos de enxertos ósseos, mesmo que a técnica e o material utilizados sejam adequados do ponto de vista biológico e celular. Paciente se apresentou com mobilidade de uma prótese total fixa implantossuportada instalada há 22 anos, suportada por implantes do tipo Garbaccio e justaósseo. O planejamento inicial incluiu remoção dos implantes e regeneração óssea com o conjunto rhBMP-2 mais hidroxiapatita, fosfato tricálcio e telas de titânio como arcabouço, porém, ocorreu comprometimento do enxerto, provavelmente devido ao trauma mecânico, químico e térmico do consumo de charuto, mesmo interrompendo o hábito até o selamento da fibromucosa. Para corrigir o problema, uma nova estratégia foi utilizada para evitar o estiramento da fibromucosa, que consiste na colocação de implantes no mesmo dia do enxerto para fornecer rigidez ao mesmo e utilização de L-PRF. Considerações sobre os materiais utilizados, as causas do insucesso inicial e a mudança do plano de tratamento são apresentadas

Dental treatment with bone grafts can be jeopardized in patients presenting certain habits and characteristics even when material and technique are acceptable from the biological standpoint. In this case report, a patient presented with mobility of his implant-supported fixed prosthesis made 22 years ago over Garbaccio and subperiosteal implants. The treatment planning included implant removal and bone regeneration using rhBMP-2, hydroxyapatite, tricalcium phosphate and titanium meshes as scaffolds; however, in the meantime, graft was compromised due to mechanical, chemical, and thermal trauma under cigar smoking, even with cessation until mucosal sealing. To overcome this problem, a new strategy was used to avoid mucosa stretching, with dental implants placed in the same day and reinforced by grafting with L-PRF. Considerations on failure and changes on treatment planning are presented

Transplante de periósteo e gálea aponeurótica para reconstrução de maxilas atróficas: acompanhamento de 4 a 17 anos / Transplantation of periosteum and aponeurotic galea for reconstruction of atrophic maxillae: a 4- to 17-year follow-up report

Enxertos ósseos de grande volume podem apresentar dificuldades quanto ao seu recobrimento cirúrgico, risco de exposição e manutenção do volume. Para minimizar os riscos e melhorar a previsibilidade, os autores idealizaram uma técnica de transplante de periósteo pediculado da calota craniana, para recobrir enxertos ósseos maxilares extensos, e são apresentadas as bases teóricas sobre o procedimento. A técnica é apresentada em formato de caso clínico e consiste na abertura do escalpo do paciente, descolamento e transposição da gálea aponeurótica e periósteo para recobrir enxertos ósseos maxilares. Com 18 casos realizados e acompanhamento de 4-17 anos, a técnica se mostrou previsível e segura para casos de enxertos ósseos maxilares de grande volume.

Considerable bone grafts may present complications regarding its surgical risk of exposure and volume maintenance. To minimize risks and improve its predictability, the authors developed a technique to transplant pediculated periosteum of the skull to cover large maxillary bone grafts and present the theoretical basis of the procedure. The technique is presented in consecutive case reports and consists in opening the patient’s scalp, detachment and transposition of aponeurotic galea and periosteum to cover maxillary bone grafts. With 18 cases performed and 4-17 years of monitoring, the technique is predictable and safe in cases of maxillary bone grafts of large volume

Uso de placas de titânio para diminuir o risco de fratura mandibular em procedimentos de lateralização do nervo alveolar inferior: análise 3D por elementos finitos / The use of titanium plates to decrease the risk of mandibular fracture during inferior alveolar nerve lateralization: a 3-D finite element analysis

Mandíbulas com perda óssea moderada a severa podem sofrer fratura após um procedimento de lateralização do nervo alveolar inferior. Os autores analisaram a eficácia de placas de titânio para diminuir o risco de fratura nessas condições. Para tanto, uma tomografia computadorizada foi reconstruída digitalmente e foram simuladas mandíbulas atróficas submetidas à lateralização com e sem reforço de placas de titânio, através do método dos elementos finitos. Os resultados demonstraram que placas de titânio de 0,6 mm de espessura não são efetivas para diminuir o risco de fratura em procedimentos de lateralização do nervo alveolar inferior.

Mandibular arches with moderate to severe bone loss may suffer fracture after a procedure of lateralization of the inferior alveolar nerve. The authors analyzed the efficacy of titanium plates to reduce the risk of fracture under these conditions. For this, a CT scan was digitally reconstructed and LIAN simulations were performed with and without titanium plate reinforcement through the 3-D finite element method. The results demonstrated that titanium plates of 0.6mm thickness are not effective to reduce the risk of fracture for the above mentioned situations.

Análise por elementos finitos e caso clínico do uso de retenções metálicas para diminuir o risco de descolamento de dentes artificiais em próteses do tipo protocolo / Finite element analysis and case study on the use of metal retentive projections to reduce dettachment of artificial teeth in total fixed, implant-supported restorations

Os dentes artificiais de próteses totais têm alto índice de descolamento e/ou fratura. Embora existam diversas técnicas para melhorar o nível de adesão do dente a base acrílica, é possível a utilização de retenções metálicas com esse fim, embora não existam estudos sobre a eficácia dessas retenções. Foi realizada uma análise, através do método de elementos finitos, de próteses totais fixas implantossuportadas, comparando a pressão trativa na superfície dos dentes artificias de próteses com retenções metálicas nos dentes ou na base da prótese, quando comparados com uma prótese sem nenhuma retenção adicional. A análise considerou diferentes padrões de carga mastigatória. Os resultados demonstraram que a confecção de retenções metálicas na infraestrutura da base diminuiu significativamente a pressão de descolamento sobre a superfície do dente artificial, entretanto, as retenções localizadas nos dentes foram mais eficientes na diminuição da pressão do que as retenções na base acrílica. Um caso clínico foi colocado para demonstrar a confecção das retenções. O estudo concluiu que a utilização de retenções metálicas é benéfica para diminuir a pressão trativa sobre os dentes artificiais, mas que a posição das retenções também é importante. Sempre que possível, essas devem ser confeccionadas internamente aos dentes artificiais.

Artificial teeth used for complete dentures have a high rate of detachment and/or fracture. Although there are several techniques to improve adhesion of acrylic tooth, it is possible to use metal retentions for this purpose, although no studies testing its effectiveness exist. A finite element method was used for a total fixed implant-supported prosthesis to investigate tension on the surface of artificial teeth, with metal retentions on the teeth or the acrylic base, compared with prosthesis without any additional retention. The analysis considered different patterns of masticatory load. It was demonstrated that the use of retentive features in the infra-structure significantly reduces the pressure on the surface of artificial teeth; however, retentions located inside the teeth were more efficient in reducing the pressure than retentions located in the acrylic base. A case study demonstrates the use of such retentions. The use of metal retention is beneficial to reduce tension on artificial teeth, but the position of the retention is also important. Whenever possible, they must be made internally to the artificial tooth.

Análise 3D por elementos finitos e descrição de dois casos clínicos sobre o uso de extrator dentário vertical para diminuir o trauma ósseo / A 3D finite element analysis and description of two clinical cases on the use of a vertical dental extractor to decrease bone trauma

O trauma mecânico causado por técnicas de extração dentária é associado à perda óssea na região periodontal, sendo considerado importante para a estética e o suporte de implantes dentários. Embora técnicas de enxerto e membranas possam compensar essa perda, existe a desvantagem de maior tempo de tratamento e impedir a colocação de implantes imediatos com carga imediata. Os autores analisaram o mecanismo de ação e demonstraram dois casos clínicos do uso de extratores dentários que utilizam tração vertical e não necessitam de nenhum contato de instrumentos no osso periodontal, com intuito de minimizar o trauma ósseo. Para tanto, uma tomografia computadorizada foi reconstruída digitalmente e um modelo tridimensional criado e simulado através do método de elementos finitos, com condições semelhantes à aplicação do extrator vertical no uso clínico. Os resultados demonstraram que o mecanismo de ação dos extratores verticais é favorável para desenvolver pressões trativas sobre o alvéolo e minimizar as pressões compressivas, minimizando o trauma mecânico durante o procedimento de extração. Os autores concluíram que o extrator vertical tem um mecanismo de ação que minimiza o trauma ósseo durante o procedimento de extração

The mechanical trauma caused by tooth extraction is associated with bone loss in the periodontal region, being considered important for dental implant support and esthetics. Although bone grafts and membranes can compensate this loss, associate drawbacks are longer treatment times no immediate loading. The authors analyzed the mechanism of action and demonstrate two clinical cases with dental extractors using vertical traction that require no periodontal bone contact for its use, with the aim of minimizing bone trauma. Therefore, a CT scan was digitally reconstructed and a three-dimensional model created and simulated by finite element method, with similar conditions to the application of vertical extractor in clinical use. The results showed that the mechanism of action of vertical extractors is favorable for developing tensile pressures and minimize compressive pressures on the alveolar bone, minimizing mechanical trauma during tooth extraction. The authors concluded that the vertical extractor has a mechanism of action that minimizes bone trauma during the extraction procedure

Formação de aspergiloma no seio maxilar após tratamento com implantes zigomáticos / Aspergilloma formation in the maxillary sinus after treatment with zygomatic implants

Aspergiloma é uma formação fúngica que ocorre em cavidades do sistema respiratório e pode estar associado a tratamentos odontológicos. Paciente do sexo feminino apresentou sinusite crônica persistente não responsiva a farmacoterapia após fixação de quatro implantes zigomáticos. Após exame de tomografia computadorizada verificou-se possível comunicação bucossinusal mantida por um dos implantes e imagem sugestiva de aspergiloma. O presente artigo demonstra os passos para remoção dos implantes infectados e do aspergiloma. Também é apresentada uma discussão sobre as características dos aspergilomas de seio maxilar e os fatores que predispõe a sua formação em tratamentos odontológicos, especialmente com implantes zigomáticos

Aspergilloma is a fungal mass found in cavities of the respiratory system which can be associated to dental treatment. A female patient presented with persistent chronic sinusitis non-responsive to antibiotic therapy after placement of four zygomatic implants. After CBCT scanning, a buco-sinusal communication was evident at one of the zygoma implants with suggestive diagnosis of Aspergillosis. This article illustrates the clinical steps for implant and aspergilloma removal. Also, a discussion is highlightened on this pathology at the maxillary sinus and predisposing factors along with dental treatment, especially for zygomatic dental implants

Análise por elementos finitos e caso clínico do uso de retenções metálicas para diminuir o risco de descolamento de dentes artificiais em próteses do tipo protocolo / Finite element analysis and case study on the use of metal retentive projections to reduce dettachment of artificial teeth in total fixed, implant-supported restorations

Os dentes artificiais de próteses totais tem alto índice de descolamento e/ou fratura. Embora existam diversas técnicas para melhorar o nível de adesão do dente a base acrílica, é possível a utilização de retenções metálicas com esse fim, embora não existam estudos sobre a eficácia dessas retenções. Foi realizada uma análise, através do método de elementos finitos, de próteses totais fixas implantossuportadas, comparando a pressão trativa na superfície dos dentes artificias de próteses com retenções metálicas nos dentes ou na base da prótese quando comparados com uma prótese sem nenhuma retenção adicional. A análise considerou diferentes padrões de carga mastigatória. Os resultados demonstraram que a confecção de retenções metálicas na infraestrutura da base diminui significativamente a pressão de descolamento sobre a superfície do dente artificial, entretanto, as retenções localizadas nos dentes foram mais eficientes na diminuição da pressão do que as retenções na base acrílica. Um caso clínico foi colocado para demonstrar a confecção das retenções. O estudo concluiu que a utilização de retenções metálicas é benéfica para diminuir a pressão trativa sobre os dentes artificiais, mas que a posição das retenções também é importante. Sempre que possível, essas devem ser confeccionadas internamente aos dentes artificiais

Artificial teeth used for complete dentures have a high rate of detachment and/or fracture. Although there are several techniques to improve adhesion of acrylic tooth, it is possible to use metal retentions for this purpose, although no studies testing its effectiveness exist. A finite element method was used for a total fixed implant-supported prosthesis to investigate tension on the surface of artificial teeth, with metal retentions on the teeth or the acrylic base, compared with prosthesis without any additional retention. The analysis considered different patterns of masticatory load. It was demonstrated that the use of retentive features in the infra-structure significantly reduces the pressure on the surface of artificial teeth; however, retentions located inside the teeth were more efficient in reducing the pressure than retentions located in the acrylic base. A case study demonstrates the use of such retentions. The use of metal retention is beneficial to reduce tension on artificial teeth, but the position of the retention is also important. Whenever possible, they must be made internally (AU)to the artificial tooth.